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Autres pathologies

LA CHIRURGIE FTM

Avant la chirurgie

Les opérations de transition de genre (appelées également de réassignation sexuelle ou d’affirmation de genre) sont des procédures chirurgicales destinées aux personnes présentant une dysphorie de genre. Ces opérations interviennent dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire.

Le docteur Charlotte Terrier  effectue dans le cadre de cette prise en charge l’hystérectomie totale. Elle peut être associée avec une  annexectomie et une fermeture vaginale en fonction des besoins des patients.

Le chirurgien  vous rencontrera pour un premier rendez-vous pour établir vos attentes et mettre à jour votre dossier (RCP –certificat de l’endocrinologue). Celui-ci peut s’effectuer en teleconsultation.

A la suite de ce rendez-vous une date de chirurgie vous sera proposé avec au préalable une consultation d'anesthesie qui poura se faire également à distance.


La chirurgie

Elle consiste en l’introduction d’une caméra dans le ventre (cœlioscopie) via trois petits trous de 1 cm. L’utérus est retiré par les voies naturelles.

Une sonde urinaire sera positionnée pendant votre chirurgie et retirée rapidement.

Après la chirurgie

Vous serez hospitalisé pour 48h avec une entrée le jour de l’intervention. Dans certaines circonstances, l’intervention peut être réalisée en ambulatoire.

Des anticoagulants seront effectués par piqûre pendant 2 semaines. Un arrêt de travail de 1 mois est à prévoir.

Le Prolapsus ou descente d’organe

Epidemiologie et définition:

Il s'agit du déplacement d'un ou plusieurs organes du petit bassin vers le bas, voire son extériorisation à la vulve. Le petit bassin de la femme contient quatre organes principaux: en avant la vessie, au milieu le vagin et au dessus de lui l'utérus et en arrière le rectum et l'anus. Ce déplacement intervient quand les tissus de soutien de ces différents organes sont lésé ou relachés. Le prolapsus est favorisé  notamment par les grossesses et les accouchements, la ménopause, le surpoids et la consitpation. A 70ans, on estime que 11% des femmes ont été opérées d'une descente d'organe.

Il s'agit d'une pathologie bénigne, qui va toutefois avoir un impact sur la qualité de vie, en fonction de sa sévérité. Elle est décrite par les patientes comme une pesanteur, est parfois associée à des troubles urinaires et digestifs et les patientes decrivent une "boule" à l'entrée du vagin qu'elles percoivent en général au moment de la toilette.

La gêne est très variable selon les patientes. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale n'est jamais urgente. Il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle, dont l'objectif est d'améliorer la qualité de vie.

le prolapsus peut être au dépend, d'un deux ou des trois organes, on parle de colpocèle, (colpos étant le vagin en latin):

Descente de vessie: cystocèle ou colpocèle antérieure

Descente de l’utérus: hysterocèle ou colpocèle moyenne. En cas d'hysterectomie, il peut s'agir d'une colpocèle moyenne ou descente du dôme vaginal.

Descente du rectum: colpocèle postérieure ou rectocèle

Traitement:

Le traitement de la descente d'organe est principalement chirurgical, soit par coelioscopie, soit par les voies naturelles.

Par coelioscopie, il est associé à la mise en place de bandelette, tissu de soutien qui sera interposé entre les différents organes afin de les renforcer. Par les voies naturelles, la mise en place de tissu prothétique n'est par obligatoire.

Des thérapeutiques complémentaires peuvent être proposées: kinésithérapie de renforcement périnéal, parfois avec une sonde de biofeed back. Des traitements hormonaux locaux par ovules ou gel qui amélioreront la qualité des tissus. Parfois, ces thérapeutiques sont suffisantes pour obtenir un bon confort. Parfois elles ne suffisent pas.
Chez les patientes ne souhaitant pas être opérée, ou qui sont gênées seulement au moment d'effort importants, un pessaire cube peut être proposé, qui sera mis en place au moment de l'effort (randonnée, sport, voyage...) Ce pessaire sera mis en place et retiré par la patiente.
Chez les patientes très âgées, ne souhaitant pas être opérées ou trop fragiles, un pessaire anneau pourra être mis en place par le gynécologue et néttoyé régulièrement en consultation, tous les trois mois environ.


L’incontinence urinaire


L’incontinence urinaire :

Il existe plusieurs types d’incontinence

- L’incontinence urinaire d’effort: les fuites se produisent lors de l'effort (activités sportives, toux, rire, éternuement, marche, changement de position).

- L’incontinence urinaire par impériosité : elle se traduit par des besoins urgents qu'il n'est pas possible de retenir.

L’incontinence  survient soit par altération du système de soutien périnéal (accouchement, chirurgie pelvienne, accident…) responsable d’une hyper mobilité de l’urètre lors des efforts, soit en raison d’une faiblesse sphinctérienne.

Les traitements

- La rééducation périnéale : elle est recommandée en  première intention avec nécessité de réaliser plusieurs séances.

- Le traitement chirurgical : En cas d’échec de la rééducation. Elle consiste dans le placement d’une bandelette pour reproduire une fonction de soudainement périnéale (comme des bretelles). Une incision au niveau du vagin sera réalisée pour mettre en place cette bandelette. Il existe plusieurs types de bandelette TOT ou TVT. Le choix de la bandelette sera effectué par votre gynécologue en fonction de vos symptômes. 

Les suites post opératoire :

Cette chirurgie s’effectue en ambulatoire (C’est-à-dire que vous rentrez le matin et vous ressortez le soir).

Une sonde urinaire pourra être mise sur une courte durée  pour mettre au repos votre vessie. 

Un arrêt de travail d’une semaine est à prévoir. Vous devez vous abstenir de porter des charges lourdes, de faire du sport, de prendre des bains (douches autorisées) et d’avoir des rapports sexuels avec pénétration vaginale pendant un mois pour permettre la cicatrisation de l’incision vaginale


L’Endometriose

Endométriose


Qu’est-ce que l’endométriose ?

Il s’agit d’une maladie féminine « originale » car elle n’appartient à aucun groupe de maladies (infections, cancers, dégénérescences, maladies vasculaires, maladies immunitaires de système…).

C’est une maladie inclassable trouvant son origine dans la localisation de cellules provenant de la muqueuse utérine (ou endomètre) en dehors de leur habitat naturel qui est la cavité utérine (métaplasie). Ces cellules sont capables de se multiplier en dehors de leur site originel et de proliférer pour donner naissance à des implants (petite greffe de quelques mm) puis parfois à des nodules voire de véritables tumeurs (non cancéreuses).

La conséquence est une modification de l'anatomie locale, d'une inflammation et de profondes modifications physico=chimiques du milieu interstitiel : apparition d'adhérences génant le fonctionnement local des ovaires et des trompes, mais aussi d'autres organes. cela explique les symptômes de cette maladie qui seront vus plus loin.

Les cellules d'endométrioses sont, tout comme l'endomètre, très sensibles aux hormones sexuelles, cette particularité sera exploitée pour les traiter.

L’origine de l’endométriose est incertaine, il est possible qu’elle trouve une explication dans le reflux menstruel (remontée du sang des règles par les trompes). Ceci explique que l’on cherche à supprimer les règles par des traitements chez les patientes atteintes d’endométriose.

On comprend également pourquoi les symptômes sont plus importants en période de règles, et également la guérison complète après la ménopause.


Où se place l’endométriose ?

Le site habituel de cette maladie est le pelvis (autour de l’utérus) puisque c’est l’endroit où se concentre le reflux menstruel.

Les organes le plus souvent atteints par les "implants" (petit foyer d'endométriose élémentaire de quelques mm seul ou en groupe de plusieurs) sont naturellement les organes génitaux internes (ovaires trompes, utérus, col, vagin) et le péritoine.

Dans les formes sévères, les implants se regroupent et fusionnent pour constituer des "nodules", il s'agit d'une évolution appelée endométriose infiltrante ou profonde : l'endométriose peut infiltrer un ou plusieurs des organes et tissus pelviens urinaires (vessie, uretères), ou digestifs (rectum, sigmoïde, appendice, intestin grêle pelvien ou iléon). Si les nodules sont plus profonds ils peuvent infiltrer les nerfs pelviens. Le péritoine (enveloppe des organes et de la cavité abdominale) est constamment atteint. 

Les cicatrices sont également un site classique de l’endométriose, particulièrement les cicatrices des interventions gynécologiques ou obstétricales. Il s’agit de nodules douloureux (boule perceptible en palpant la région), la douleur se renforce au moment des règles et le nodule grossit : ombilic après coelioscopie, cicatrice de césarienne, muscles abdominaux, épisiotomie…

D’autres localisations beaucoup plus rares ont été décrites dans l’abdomen haut, voire dans le thorax mais ceci est exceptionnel.


Classification

Il en existe plusieurs, nous utilisons la classification AFSr (American Fertility Society révisée)

Elle est établie après établissement d’un score après évaluation par coelioscopie 

Stade I minime

Stade II modérée

Stade III moyenne

Stade IV sévère`

Les stades sont corrélés statistiquement à l’aggravation des symptômes de douleurs et d’infertilité

Symptômes et conséquences de l’endométriose

La douleur est le symptôme majeur et le plus fréquent.

Il s’agit de douleurs pelviennes aggravées pendant les règles (douleurs cataméniales).Les douleurs ont tendance à s’aggraver avec le temps, nécessitant des consultations multiples, parfois en service d’urgence, une impotence fonctionnelle et un absentéisme professionnel ou scolaire, la consommation d’antalgiques de plus en plus puissants et en quantité de plus en plus grande.

En plus des dysménorrhées (douleurs de règles) il peut exister des douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunies), des mictions (dysuries) ou lors de la défécation (selles).

Toute douleur aggravée par les règles est suspecte d’être une endométriose.

L’infertilité est loin d’être systématique mais peut être liée à une endométriose. Dans les centres de procréation médicalement assistée (PMA) on la recherche et on trouve 30% d’endométriose.

Le traitement médical et chirurgical améliore l’infertilité, il est parfois nécessaire de recourir aux traitements de PMA

D’autres symptômes peuvent être causés aux organes atteints profondément par la maladie :

Saignements du rectum en période de règles

Colique néphrétique en cas d’atteinte de l’uretère

Saignements urinaires en cas d’atteinte de la vessie

… souvenez-vous, tout symptôme aggravé par les règles est suspect d’être une endométriose.


Comment fait on le diagnostic?


L’interrogatoire est orienté et suspecte cette maladie

L’examen clinique pelvien par un gynécologue permet parfois de percevoir des signes directs, en particulier la perception au toucher vaginal de nodules ou tuméfactions pelviennes ou vaginales.

L’imagerie :

  • L’échographie endovaginale permet d’observer les grosses localisations telles que les kystes ovariens et les gros nodules de l’espace entre rectum et vagin.
  • L’IRM est l’examen le plus spécifique et retrouve parfois des signes très discrets comme des épaississements localisés du péritoine.

La coelioscopie : examen chirurgical vidéo-endoscopique sous anesthésie générale de la cavité abdominale permettant le diagnostic de certitude (par prélèvement et vision directe,) et le traitement de l’endométriose. Il s’agit d’un examen chirurgical qui n’est justifié qu’en cas de diagnostic certain ou très probable avec IRM positive, en cas d’échec des traitements non spécifiques  donnés à titre de traitement d’épreuve, ou parfois dans le cadre d’une procédure PMQA pour optimiser la prise en charge et augmenter les chances de de grossesse.


Quels sont les traitements?


Traitements médicaux non spécifiques (utilisés dans d’autres problèmes ou pour la contraception) ce sont les traitements hormonaux, réalisant des cycles artificiels, ou un blocage des règles

  • Les oestroprogestatifs (« pilules » classiques) 
  • Les microprogestatifs en prise continue sans règles (« micropilules » contenant uniquement de la progestérone faiblement dosée)
  • les macroprogestatifs en prise continue ou séquentielle
  • Les stérilets « hormonaux » contenant de la progestérone (durée 3 à 5 ans)
  • Les implants hormonaux à la progestérone placés dans le bras (durée 3ans)

Ces traitements sont validés et efficaces, ils ne guérissent pas l’endométriose mais bloquent sa progression.

Ils peuvent être utilisés chez les patientes ne souhaitant pas de grossesse immédiatement car ils sont tous contraceptifs.

L’utilisation de ces traitements ne nécessite pas un diagnostic de certitude mais peuvent constituer un traitement d’épreuve si une endométriose est suspectée.


Traitements médicaux spécifiques. Leur objectif est de bloquer puissamment le fonctionnement des ovaires.

  • Le danazol n’est presque plus utilisé en France en raison des effets secondaires
  • Les analogues de la LHRH (sous forme injectable mensuelle ou trimestrielle)

Ces traitements suppriment les cycles pendant une durée déterminée. Ils créent un état de ménopause expérimentale réversible avec les effets secondaires  liés à cet état (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, …) Il est admis de les utiliser au maximum pendant un an afin de limiter leurs effets sur l’os en particulier.

Les effets secondaires sont limités par l’utilisation d’une compensation hormonale permettant de conserver un bon confort en supprimant les douleurs.

Ces traitements sont très efficaces sur la douleur et sont habituellement utilisés seuls ou en relais après une chirurgie, ou dans le cadre de certaines procédures de PMA.

Leur utilisation limitée dans le temps est habituellement relayée par un traitement non spécifique.


Traitement chirurgical

Son but est de supprimer la douleur tout en  préservant la fertilité et les organes pelviens.

Il consister à détruire ou enlever le tissu endométriosique à la demande et de manière la plus complète possible.

La voie d’abord utilisée de manière habituelle et recommandée est la coelioscopie ou laparoscopie. Cette technique chirurgicale utilise l’ombilic comme abord principal, associé à d’autres abords pour insérer les instruments chirurgicaux 

Chirurgie des stades I et II, une chirurgie ambulatoire comportant des ablations de zones péritonéales est habituellement suffisante et efficace

Chirurgie des stades III et IV, formes plus sévères, les procédures sont effectuées en hospitalisation standard et comportent des temps de dissection plus longs et plus difficiles. Ils nécessitent parfois des chirurgies à plusieurs équipes chirurgicales de spécialités différentes (gynécologue, urologue, digestif).

Ces procédures nécessitent 

  • un bilan préopératoire rigoureux comportant des examens complémentaires visant à préciser l’étendue et la profondeur de l’endométriose dans les différents organes génitaux, digestifs et urinaires  (voir chapitre suivant)
  • Une concertation et une coordination des équipes chirurgicales et anesthésiques avant et pendant l’intervention pour déterminer quel geste sera effectué 
  • Une coordination de la prise en charge avec un médecin spécialiste en PMA pour les patientes infertiles
  • Une information loyale de la patiente sur la nature de chirurgie envisagée, les bénéfices escomptés, les conséquences et complications possibles

Ces chirurgies comportent généralement l’ablation de tumeurs endométriosiques atteignant les nerfs et les vaisseaux pelviens. Parfois elles justifient l’ablation de fragments d’organes tels que l’utérus, les ovaires, la vessie, le rectum, le vagin, les uretères ou l’intestin grêle et des gestes associés comme la pose de sondes urétérales « double J », une dérivation temporaire des selles (anus artificiel temporaire), ou une sonde vésicale conservée de manière prolongée.

Des complications sont possibles, directement liées aux organes touchés : infections, hématomes, péritonites, fistules digestives ou urinaires, adhérences pelviennes, anovulations, troubles mictionnels, rétention aigüe ou chronique.

La lourdeur possible de ces procédures nécessite, comme dit plus haut une analyse approfondie et loyale du rapport bénéfice risque pour une maladie bénigne et qui ne justifie donc en aucun cas des mutilations étendues et des séquelles définitives.:

Doit on faire une opération ? Laquelle ? Il ne faut pas faire une opération dont les conséquences seraient plus graves que l’endométriose.

Dans ce contexte, notre groupe discute des dossiers d’endométriose sévère dans une réunion de concertation pluridisciplinaire comportant des chirurgiens gynécologues, urologues et digestifs, une gynécologue spécialiste de l’infertilité dans un centre de PMA, un radiologue avec relecture des IRM en séance, des gastro-entérologues.


Bilans et examens complémentaires possibles avant chirurgie d’une endométriose infiltrante sévère.

Digestifs : 

  • recto-coloscopie, gastroscopie
  • Echo-endoscopie (examen couplant une endoscopie souple et une échographie)
  • Echographie endorectale

Urinaires :

  • Uroscanner 
  • Cystoscopie

Gynécologique (en cas d’infertilité et désir de grossesses)  :

  • Bilan de fertilité
  • Bilan hormonal
  • Réserve ovarienne


La douleur de l’endométriose. Impact physique et psychologique. 

La douleur endométriosique est une douleur chronique et récurrente, mais a la particularité

  • d’atteindre des femmes jeunes et en bonne santé par ailleurs,
  • et  d'être majorée en période de règles. 

Culturellement le phénomène des règles est considéré comme mystérieux, inquiétant, voire impures ; il est souvent considéré comme normal (même par des femmes) de souffrir, il est mal vu ou inconvenable de parler et a fortiori de se plaindre de ses règles, la mauvaise connaissance de cette maladie conduit par cela à un diagnostic retardé voire ignoré.

 Les femmes sont fréquemment peu écoutées par leurs proches et même les thérapeutes, la tendance étant de sous estimer ou de banaliser ces douleurs récidivantes. Il en suit un isolement progressif et une auto-dépréciation, un enkystement.

L’impact sera donc double sur la vie personnelle, professionnelle et sexuelle mais aussi et insidieusement sur la vie amoureuse et sociale par un enfermement progressif de la patiente dans sa douleur aboutissant parfois à des situations dramatiques.

La prise en charge de la patiente et de sa douleur doit prendre en compte cette notion, offrir une écoute, une compréhension et des explications. Il existe des associations et sites de patientes atteintes d’endométriose permettant de contribuer à une reconstruction progressive de la personnalité.

Cet abord particulier est indissociable des traitements traditionnels pour espérer une guérison et une restauration de la « qualité de vie ».

« Une vie formatée par la douleur » impressions recueillies

« La douleur est diffuse dans ses manifestations corporelles, elle a des dimensions physiques et psychologiques. »

« La douleur s’accentue en sévérité et en durée au fil des années, presque « dispersée » momentanément par les traitements mais revenant constamment »

« Faible reconnaissance, sous estimation, mauvaise prise en charge des praticiens de santé »

« Nombreuses adaptations  du style de vie, sacrifices nécessaires dans la vie de chaque jour»

« Limites des traitements conventionnels dans le contrôle des douleurs »

« Contrôler le douleur : soit le suicide, soit un combat »

Ref : journée de la Société de Chirurgie Gynécologique Pelvienne  (SCGP) - Paris Sept 2016


Mots de patientes : dyspareunies et signes fonctionnels digestifs

Douleur forte ou vive perturbant ou interrompant les rapports sexuels

Appréhension des rapports sexuels à couse des douleurs

Douleurs au moment d’aller à la selle, défécation douloureuse pendant les règles

Spasmes, crampes, douleurs abdominales avant d’aller à la selle, pendant les règles.

Diarrhées pendant les règles

Ballonnement, gonflement abdominal pendant les règles

Ref : journée de la SCGP Paris Sept 2016

Les Kystes ovariens


Bénins :

Il existe deux types de kystes bénins : Les kystes fonctionnels dus au fonctionnement de l’ovaire (ovulation) et les kystes organiques. On parle de kyste lorsque la formation qui est dépistée, le plus souvent à l’échographie, mesure plus de 3cm.

Les kystes fonctionnels :

Les kystes fonctionnels sont en général remplis de liquide donc apparaissent noirs à l’échographie. Ils peuvent parfois être hémorragiques et prendre un aspect différent. Ils sont dépistés au moment d’une échographie devant des douleurs abdominales. Un contrôle de l’échographie après trois mois permettra de s’assurer de leur disparition. Le kyste organique quant à lui ne disparaitra pas.

Ces kystes sont parfaitement bénins et ne doivent pas être opérés. Si des kystes se reforment trop souvent et sont à l’origine de douleurs, une pilule contraceptive bloquant l’ovulation peut être proposée à la patiente.

Ils peuvent parfois être hémorragiques et exceptionnellement nécessiter une chirurgie coelioscopique en urgence si le saignement est très abondant.


Les kystes organiques:

Ils sont également bénins mais ne disparaissent spontanément. Il en existe plusieurs types. Ils peuvent grossir, se tordre ou exceptionnellement se rompre. Parfois l’aspect échographique permet de déterminer le type de kyste. Une IRM peut complèter le bilan mais n’est pas systématiquement nécessaire.

Il peut s’agir d’un kyste endometriosique, d’un kyste séreux (liquide comme de l’eau), d’un kyste mucineux (qui contient du mucus) ou d’un kyste dermoïde (qui peut contenir du sébum, des poils et cheveux et parfois des dents…).
Ces kystes peuvent être opérés, selon les symptômes et leur taille.

L’intervention a lieu en coelioscopie le plus souvent, et consiste en général à enlever seulement le kyste en laissant l’ovaire en place, surtout si la patiente est jeune. L’intervention permettra de traiter le kyste et également de l’analyser afin d’avoir une certitude diagnostique.

Cancer: voir l'article CANCEROLOGIE

Border line :

Il arrive que les kystes ovariens ne soient ni cancéreux ni parfaitement bénin. Ces kystes ont parfois des caractéristiques icorscopiques pouvant les rapprocher du cancer. Ils sont appelés Border Line. Le pronostic est très bon  et elles peuvent survenir chez des patientes jeunes. Ils se traitent presque uniquement par chirurgie, la chimiothérapie est exceptionnelle. Après le traitement les patientes sont surveillées par échographie et marqueurs tumoraux.

Comme son nom l’indique elle consiste en la réalisation d’un geste chirurgical afin de rendre toute grossesse impossible. Elle nécessite une délai de réflexion de quatre mois et la remise d’un consentement signé. Après cela la patiente ne pourra plus avoir de grossesse spontanée. Exceptionnellement, des tentatives de reperméabilisation peuvent avoir lieu mais les résultats sont très aléatoires. Il faut donc que la décision soit mûrement réfléchie.

Cette méthode est proposée aux patientes en échec de contraception, chez qui les différents moyens contraceptifs ont été essayés et éventuellement mal tolérés et celles qui ne veulent plus tomber enceinte.

Sous anethésie générale au bloc opératoire, le chirurgien introduit une caméra dans le ventre de la patiente. Le chirurgien ligature et sectionne un morceau des trompes. En fonction de vos antécedénts une salpingectomie bilatérale peut vous êtes proposé.

Les saignements utérins :

Polype:

Un polype est une excroissance, une tumeur bénigne qui se développe au dépend de la muqueuse de l'utérus, l'endomètre. Le diagnostic est échographique. Il s'agit d'une pathologie majoritairement bénigne.  Il peut être responsable de saignements après la ménopause et également de méno-métrorragies. On en réalise l'exerèse sous anesthésie générale au bloc opératoire par hystéroscopie. Cela permet de l'analyser et de confirmer sa bénignité et également de traiter dans le même temps le problème de saignements.

Fibrome:

Le fibrome est une tumeur bénigne développé au sein du muscle utérin. Il s'agit d'une "boule" de muscle. Ils peuvent parfois être très volumineux. Les fibromes peuvent être responsables de saignements, mais également de douleurs, de pesanteur pelvienne voire de constipation ou troubles urinaires s'ils sont très volumineux. Il s'agit de tumeur bénigne dont l'ablation n'est pas obligatoire. Une simple surveillance clinique est suffisante dans la majorité des cas. Ils régressent dans tous les cas après la ménopause, quand les hormones diminuent. Selon leur emplacement et s'ils sont responsables de symptomes nécessitant leur ablation, ils peuvent être opérés par laparotomie, coelioscopie ou hysteroscopie.

Quand il n'y a plus de désir de grossesse et si une intervention est necessaire, il est parfois prooposé par le chirurgien d'enlever l'utérus et pas seulement le fibrome pour des raisons techniques.

Le diagnostic se fait par échographie qui si besoin sera completée par une IRM. Un traitement médical peut être proposé pour diminuer les saignements, voire diminuer le volume des fibromes. Ce traitement vous sera proposé si le chirurgien le juge utile et necessaire.

adenomyose:

L'adénomyose est définie comme de l'endometriose interne. L'endomètre infiltre le myomètre de façon supreficielle, parfois profonde. Cette pathologie est bénigne et fréquente. Elle peut être reponsable de saignements, de douleurs. Elle peut être traitée par des médicaments, notamment des macro-progestatifs et également par la pose d'un sterilet hormonal. Si les symptomes sont très invalidants, notamment les saignements, une hysterectomie peut vous être proposée par votre chirurgien.

Des blocs opératoires multidisciplinaires modernes et équipés

Au sein de ces  blocs travaillent ensemble des équipes de chirurgiens digestifs, d’anesthésistes, de chirurgiens urologiques, gynecologiques, orthopédiques, vasculaires.....

 

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